1. Являются ли твои близкие родственники - бабушки, дедушки, родители, братья, сестры - алкоголиками или наркоманами? «ДА»/ «НЕТ». Поясни.....

2. Употребляешь ли ты наркотики, как правило, больше, чем твои знакомые? Часто ли ты заканчиваешь употреблять последним? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

3. Приносят ли тебе удовольствие наркотики и нетерпеливое ожидание подходящего случая употребить? Считают ли тебя твои знакомые хорошим любителем наркотиков? «ДА»/ «НЕТ». Поясни..

4. Приходилось ли тебе обнаруживать, что ты не хочешь прекращать употребление после одной, двух доз, хотя другим этого было достаточно? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

5. Происходили ли какие-нибудь изменения в характере употребления тобой наркотиков - употреблял все более часто, употреблял в одиночку или переключался на более сильные наркотики? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

6. Проявляли ли беспокойство или недовольство по поводу твоего употребления близкие тебе люди? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

7. Приводят ли тебя в состояние беспокойства или раздражения мысли о мероприятии без наркотиков - семейные праздники, торжества, вечеринки, дни рождения и т.д.? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

8. Удивляло ли тебя когда-нибудь, почему некоторые из твоих знакомых не «догоняются» или вообще перестают употреблять наркотики? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

9. Стремишься ли ты употреблять максимально возможное для тебя количество наркотиков за один раз, а не по чуть-чуть? Бывали ли наркотики причиной для встреч с друзьями, знакомыми? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

Количество ответов «ДА» на вопросы с 1 по 9 _______* 1 = ______________ Количество очков

10. Сожалел ли ты иногда, будучи трезвым, о том, что ты говорил или делал в употреблении? Признавал ли ты себя виноватым перед любящими тебя людьми, обещал ли измениться? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

11. Пытался ли ты не употреблять наркотики в течении недели (или другого срока)так как считал, что это было бы хорошо для тебя? «ДА»/ «НЕТ» Поясни...

12. Обещал   ли  ты самому  себе, что будешь контролировать количество употребляемых веществ или снизишь это количество, и не выполнил это обещание? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

13. Можешь ли ты сейчас употребить больше, чем год назад? Есть ли тенденция употреблять больше? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

14. Бывали ли у тебя провалы памяти, когда ты был под воздействием наркотиков? Бывают ли они у тебя сейчас? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

15. Бывали ли у тебя трудности на работе (болезни, прогулы, трудно сосредоточиться, претензии, конфликты), которые могли быть связаны с употреблением наркотиков? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

16. Чувствовал ли ты себя лучше, когда употреблял наркотики, чем когда не употреблял? Действительно ли наркотики избавляли тебя от дискомфорта, напряжения, неуверенности в себе, перепадов настроения? «ДА» / «НЕТ». Поясни...

17. Ощущал ли ты все возрастающую вину по поводу своего употребления, но тем не менее когда кто то любящий проявлял свое беспокойство по поводу наркотиков, ты становился враждебным и пытался защищаться? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

18. Склонен ли ты считать свои проблемы результатом напряжения и стресса, или того, что тебя не понимают близкие, или к тебе предъявляют чрезмерно высокие требования? Бывало ли тебе жалко себя, так как казалось, что тебя никто не понимает? Прибегал ли ты к наркотикам для утешения или успокоения? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

Количество ответов «ДА» на вопросы с 10 по 18 __________*2= ________

19. Бывает ли у тебя тяга к наркотикам (желание употребить) такой силы, что ты готов рискнуть разругаться с близкими или нарушить законы? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

20. Случается ли у тебя употреблять больше, чем ты предполагал вначале? Трудно ли тебе прекратить употреблять, однажды начав? Употреблял ли ты наркотики сразу после пробуждения? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

21. Бывает ли у тебя дрожь в руках, с которой ты не можешь совладать? Чувствуешь ли ты себя физически больным (тошнота, слабость, головокружение, понос...) появляются ли психические расстройства(депрессии, беспокойство, возбуждение, дурное настроение, раздражение...), если ты не употребил?  Улучшают ли наркотики, твое самочувствие?  «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

22. Есть ли у тебя болезни или нарушения в организме, которые могут быть связаны с твоим употреблением, такие как ВИЧ, гепатиты, гастрит, носовые кровотечения, абсцессы, цирроз, эпилепсия, аритмия, проблемы с почками, зубами, кожей, венами...? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

23. Бывал ли ты госпитализирован из-за повреждений,  несчастных случаев, передозировок? «ДА»/ «НЕТ» Поясни...

24. Бывали ли у тебя когда-либо мысли о самоубийстве? Бывали ли у тебя галлюцинации? Бывали ли у тебя беспричинные страхи (к примеру испытывал ли ты страх от звонка в дверь, хлопка или телефонного звонка.)? «ДА»/«НЕТ».Поясни...

25. Бывали ли у тебя потери в употреблении - потеря работы, развод, отчуждение, близких, семьи, друзей, штрафы, потеря имущества, деловых связей, репутации, лишение свободы...? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

26. Пренебрегаешь ли ты едой, особенно до приема наркотика? НЕ перестал ли ты заниматься собой - делать зарядку, принимать душ, обращаться к врачу, ходить в салоны, следить за внешним видом... «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

27. Употребляешь ли ты меньше, чем когда-то, и когда ты употребляешь, есть ли у тебя склонность употреблять до полного отключения или до такого насыщения, что больше уже просто не можешь? «ДА»/ «НЕТ». Поясни...

Количество ответов «ДА» на вопросы с 19 по 27 _________*3=____________

Общее количество ответов «ДА» на вопросы:    

1-9________ очков

10-18________ очков

19-27________ очков

Итоговое количество очков______________________

Количество очков:

Ранняя стадия ..........................5-9

Начальная стадия .....................10-15

Средняя ...................................16-21

Поздняя средняя ......................22-27

Поздняя стадия ........................28 и более

Напиши на какой стадии зависимости находишься ты?

Что ты думаешь о результатах?

Что ты чувствуешь по поводу результатов этого теста?

Какими будут последствия, если ты будешь продолжать употреблять наркотики?

Нарисуй, как выглядит твоя зависимость